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带你认识婴儿期暂时性低丙种球蛋白血症
总爱发烧的宝宝
4个月的佳佳，是胎龄35 4周出生的早产儿。他在生后58天第一次出现不明原因发热，体温最高38.5℃，11天后因为“支气管肺炎”住院1周。
出生3个月时，他再次出现发热，体温37.7℃，医生诊断为“上呼吸道感染”，给予相应治疗后他的体温恢复正常。近日他第三次出现了低热。面对这么爱生病的宝宝，妈妈非常着急。
“可能”得了这种疾病
医生给他做了免疫功能相关检测，发现他的免疫球蛋白G显著低于同龄儿参考区间的低限，其他免疫球蛋白、B细胞和T细胞计数、细胞免疫功能都是正常的。
表1 患儿的免疫球蛋白检验结果
医生告诉佳佳妈妈，孩子“可能”得了婴儿期暂时性低丙种球蛋白血症（transient hypogammaglobulinemia of infancy，THI）。
概述
正常情况下“生理性”免疫球蛋白最低点见于出生后3-6个月（图1），THI是婴儿期生理性低丙种球蛋白血症程度的加重和持续时间的延长，其特征是以血清免疫球蛋白G为主的Ig水平的降低，伴或不伴IgA或IgM水平偏低，并且IgG水平及特异性抗体可逐渐恢复正常。本病血清总免疫球蛋白水平不低于300mg/dl，IgG不低于200mg/dl。
图1 胎儿期和婴儿出生后第一年的免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）水平
（图片来源：Uptodate，2022）
该病的病因及发病机制至今尚不完全清楚，可能与正常同龄儿产生免疫球蛋白的能力存在个体差异有关。确切发病率也不甚清楚。
THI的临床表现
1 反复的或不同寻常的感染
大多数婴儿是由于从出生后早期开始出现反复感染，因此进行免疫球蛋白检测，从而被发现患有此病。感染包括反复上呼吸道感染、中耳炎、支气管炎或泌尿道感染，以及重度侵袭性感染如菌血症和细菌性脑膜炎等。
图2 来源锐景图库
2 特应性表现
包括IgE水平升高和食物过敏；出现特应性疾病或食物过敏/不耐受的症状，但没有反复感染史；重度湿疹（伴对某些常见食物变应原敏感），给予全身性糖皮质激素后缓解，使用局部用糖皮质激素后出现复发，并最终随IgG水平恢复正常而消退。
图3 来源锐景图库
3 无症状
一些婴儿没有症状，发现该病是由于他们有原发性免疫缺陷的家族史，故而进行了包含血清免疫球蛋白水平筛查在内的免疫学评估。
THI的诊断和鉴别诊断
THI不能在初次就诊时确诊，它是一种排除性诊断，是在所有实验室发现和临床表现已消退后回顾性确立。因此本文开篇中医生认为佳佳只是“可能”得了这种疾病。THI的诊断依赖于以下强制性标准：
●必须在至少2次检查中，血清IgG水平比年龄匹配对照的相应值低2个以上标准差，伴或不伴其他血清免疫球蛋白水平下降。
●免疫球蛋白及特异性抗体形成必须恢复正常，通常在儿童期发生，偶见在青春期发生。
●应排除其他已定义免疫缺陷以及综合征：
（1）X-连锁无丙种球蛋白血症：该病通过流式细胞计检查发现B细胞水平偏低或甚至没有，通过检测Btk基因突变可确认此诊断。
（2）早发型普通变异型免疫缺陷病（CVID）：共同特征是免疫球蛋白（IgG和IgA）水平偏低，但CVID不能产生特异性抗体，凭此可与THI区分。THI与CVID可有重叠表现：CVID患者渐进性失去形成抗体的能力，以及THI患者最初缺乏抗体但最终恢复正常。
（3）严重联合免疫缺陷病：多于出生后不久即开始发病，外周血T细胞和B细胞数量均显著减低，三种Ig均甚低或检测不到，反复出现重度病毒性或真菌性感染，以及生长迟滞。
（4）继发性低丙种球蛋白血症：某些药物（如抗癫痫药）、感染性疾病、肿瘤、全身疾病和未成熟儿等是引起继发性低丙种球蛋白血症的常见原因。本文介绍的病例佳佳是个早产儿，早产儿由于过早分娩未能从母体获得足够的IgG，出生后极易发生低IgG血症，因此在分析病例时，也需要考虑鉴别这个因素。
THI的治疗
对大多数THI患儿的处理方式是观察和按需治疗感染。但若感染较为频繁或较严重，可以给予抗生素预防治疗或免疫球蛋白替代治疗。
1 抗生素预防治疗
用于反复呼吸道和/或耳部感染的患者。首选方案是单次每日剂量的复方磺胺甲噁唑（甲氧苄啶部分为5mg/kg）或阿莫西林（一次20mg/kg，一日2次）。
2 免疫球蛋白替代治疗
大多数THI患儿的感染仅为轻度，无需免疫球蛋白替代治疗。替代治疗仅用于反复出现重度感染且抗生素预防无效的患者：①每年罹患≥6次上呼吸道感染和（或）中耳炎，或者≥2次鼻窦炎，或者≥1次肺炎；②每年使用抗生素≥6次；③患儿需要肌内注射或静脉注射抗生素感染方可控制；④严重感染，如器官脓肿、脑膜炎、败血症、肺炎或严重鼻窦炎等。
大多数THI患儿接受的是短期免疫球蛋白治疗，少则只注射1次，多则最长治疗18个月。通常根据感染发生频率和严重程度，以及除IgG外的免疫球蛋白水平增加，决定是否停止治疗。停止治疗后，应定期复查，直到实现并维持完全的临床和实验室缓解。
▎温馨提示：虽然免疫球蛋白替代治疗已非常广泛，且经临床证实非常安全。不过在使用之前，以下情况必须提前告知家长：治疗费用高；
所用制剂是血液制品，虽然经过严格灭活，仍有可能将之前未发现的感染因子传播给患儿，如引起某些肝炎病毒的感染等；采用这种治疗不良反应轻度，偶可见更严重的反应，例如血栓栓塞事件等。
THI的预后
预后大多良好，并发严重或危及生命的感染罕见，罹患过敏性疾病如特异性皮炎或湿疹，通常随IgG恢复正常而痊愈。反复感染通常到9-15月龄时消退，而IgG水平通常到2-4岁时恢复正常。罕见情况下，THI经过10年才完全消退，并且可能有一个IgG亚类（尤其是IgG2）暂时性偏低的短暂阶段。
知识点链接：
反复呼吸道感染是指1年内上呼吸道感染或下呼吸道感染次数频繁，超过了一定范围的呼吸道感染。
表2 反复呼吸道感染判断条件
参考文献：
[1]江载芳，申昆玲，沈颢.诸福棠实用儿科学[M].8版.北京：人民卫生出版社,2015.
[2]Ilan Dalal,Chaim M Roifman.Transient hypogammaglobulinemia of infancy[J].Uptodate,2022.
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[4]Memmedova L,Azarsiz E,Edeer Karaca N,et al.Does intravenous immunoglobulin therapy prolong immunodeficiency in transient hypogammaglobulinemia of infancy?[J].Pediatr Rep,2013,5(3):e14.
[5]中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.反复呼吸道感染的临床概念和处理原则[J].中华儿科杂志,2008,46(2):108-110.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：北京大学首钢医院儿科 吴珺
责任编辑：Wen
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